Exemple de document type
Lettre de déclaration d'un accident de trajet par le salarié à la CPAM : carence de l'employeur

Objet : déclaration d'un accident de trajet


Madame, Monsieur,

Ayant été victime d'un accident de trajet le ________(date de l'accident) à _______ heures (heure de l'accident), je procède à sa déclaration étant donné que mon employeur,_______ (indiquez le nom et le prénom) n'a pas respecté son obligation légale (article L 441-2 du Code de lasécurité sociale).

Les circonstances de l'accident sont les suivantes : ________ (expliquez comment s'est déroulé l'accident).

Je vous transmets les pièces justificatives en ma possession (par exemple, le certificatmédical) et reste à votre disposition pour toute information supplémentaire quevous pourrez souhaiter concernant le déroulement de l'accident.

Dans l'attente, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de messalutations distinguées.

Pièces jointes :