Exemple de document type
Lettre de demande à la CPAM de la qualité d'ayant-droit du partenaire : PACS

Objet : Demande de la qualité d'ayant-droit du partenaire


Madame, Monsieur,


Le _______ (date de conclusion du PACS), j'ai conclu un pacte civil de solidarité (PACS) avec ________ (nom prénom du partenaire) au Tribunal d'instance de _______ (nom de laville où a été conclu le PACS).

Mon numéro d'assuré social est le _________ et celui de mon partenaire le________ (indiquer votre numéro qui se trouve sur votre carte vitale ainsi que celui de votrepartenaire).

Je suis actuellement à la charge effective, permanente et totale de mon partenairecompte-tenu de ma situation personnelle : _________ (précisez les faits, votre situation. Parexemple : je suis au chômage depuis x mois).

Pour cette raison et conformément aux prescriptions de l'article L 161-14 du Code de lasécurité sociale, je souhaiterais pouvoir bénéficier de sa couverturesociale en la qualité d'ayant-droit.

Je vous prie de bien vouloir procéder à ce changement de situation et dem'attribuer effectivement cette qualité afin que je puisse faire valoir mes droits.

Vous trouverez ci-joint le formulaire CERFA n° S3126 ainsi que les photocopiesdemandées.


Dans l'attente, veuillez agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature


Pièces jointes :