Exemple de document type
Lettre de demande d'accès à des données personnelles auprès d'un organisme

Objet : Demande d'accès aux informations contenues dans un fichier
Madame, Monsieur,
 

Conformément à l'article 39 de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, je vousprie de bien vouloir m'indiquer si des informations me concernant figurent dans vos fichiersinformatisés ou manuels.

Dans l'affirmative, je vous demande de me faire parvenir une copie, en langage clair, del'ensemble de ces données, sans exception.
Vous voudrez bien également me donner toute information disponible sur l'origine de cesdonnées me concernant.

OPTION :Si vous êtes référencé auprès de l'organisme

Pour faciliter ma demande, je vous précise que je dispose de la référence :_________ (indiquez le numéro).

Je vous rappelle que vous disposez d'un délai maximal de deux mois suivant laréception de ce courrier pour répondre à ma demande, conformémentà l'article 94 du décret du 20 octobre 2005 pris pour l'application de la loidu 6 janvier 1978 modifiée.

Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutationsdistinguées.

Signature
 

Pièces jointes :