Exemple de document type
Lettre de demande d'indulgence simple

Réf. : _____ (indiquez les références indiquées sur le PV)

Objet : demande d'indulgence simple

Madame, Monsieur le Préfet (ou le Commissaire de Police),

J’ai été verbalisé(e) le _____ (date), selon le procès verbal _____ (numéro) que vous trouverez ci-joint.

Je ne conteste pas le bien-fondé de cette sanction, __________ (indications sur les conditions de réalisation de l’infraction). 

Cependant, je sollicite une mesure de bienveillance afin d’être exonéré(e) du paiement de cette somme.

En effet, ______________ (explication de la situation personnelle ; par exemple imputation importante sur le budget parrapport aux charges familiales et joindre les justificatifs).

Vous remerciant par avance, de votre bienveillance, je vous prie d’agréer, Madame,Monsieur le Préfet (ou le Commissaire de Police), l’expression de mes salutations distinguées.

Signature

Pièces jointes :

1. Copie du procès verbal

2. ... (adaptez selon votre situation)