L'assurance maladie (la CPAM) ne me rembourse pas mes frais de santé, que dois-je faire ?

Lorsqu'un médecin vous délivre une ordonnance de médicaments, conservez-la précieusement. Elle vous permettra d'acheter le médicament en question et de vous faire rembourser par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM).

La CPAM est-elle tenue au remboursement de vos frais de santé ?

L'assurance maladie est en effet tenue de rembourser à chaque personne des frais de santé, tels :

• consultations ; médicaments, vaccins ; hospitalisation
• soins et prothèses dentaires
• optique et audition
• bandelettes d'autosurveillance glycémique
• implants mammaires
• en cas d'affection de longue durée
• frais de transports
• pour effectuer une cure thermale.

Le taux de remboursement de ces différents frais varie en fonction de la nature du traitement en cause.

Par exemple, pour une consultation, après contrôle du respect du parcours de soin, l'assurance maladie va vous rembourser 70% du tarif de convention, soit 70% de 23.00€, ce qui fait une prestation remboursée de 16.10 €. A ceci est déduite la franchise de 1.00 € pour la contribution du remboursement du déficit de la sécurité sociale (franchise qui n'est jamais prise en charge par votre complémentaire santé).

Quelle démarche suivre pour pouvoir bénéficier du remboursement des frais dus par la CPAM ?

Si vous observez que la CPAM ne vous a pas remboursé vos frais de santé, vous avez la possibilité dans un premier temps, d'envoyer aux services de l'assurance maladie un courrier en recommandé avec accusé de réception les mettant en demeure de procéder au remboursement de vos frais. Votre lettre pourra être assortie des copies de feuille de soins, ordonnances etc.

Que faire si l'assurance maladie refuse de vous rembourser vos frais médicaux ?

En tant qu'usager des services de la CPAM, vous avez la possibilité de saisir le conciliateur de l'assurance maladie.

Ce dernier examine les litiges nés entre les caisses d'assurance maladie et les usagers.

Il peut également aider les usagers dans la pratique du parcours de soins (médecin traitant, coordination des soins).

Ce médiateur doit être servi avant toute procédure en justice.

Sa saisine se réalise différemment selon les CPAM, ainsi il importe de se renseigner auprès de ces dernières. Enfin, le conciliateur étudie la demande de l'assuré. Il n'a pas vocation à trancher un litige mais à établir ou rétablir une communication entre l'usager et la caisse : il peut ainsi expliquer la décision contestée, proposer à la caisse une décision qui mettrait fin au différend...